Selasa, 03 Desember 2013

Makalah Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)



BAB I
PENDAHULUAN
A.    LATAR BELAKANG
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai Kehamilan Ektopik Terganggu.
Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%) terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan aborsi.
Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari implantasi. Dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi di tempat tersebut dan berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan masif, infertilitas, dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas Ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan cepat.
Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita terutama pada mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat ganda.
Menurut hasil penelitian yang dilakukan Cuningham pada tahun 1992 dilaporkan kehamilan ektopik terganggu ditemukan 19,7 dalam 100 persalinan. Dari penelitian yang dilakukan Budiono Wibowo di RSUP Cipto Mangunkusumo (RSUPCM) Jakarta pada tahun 1987 dilaporkan 153 kehamilan ektopik terganggu dalam 4007 persalinan, atau 1 dalam 26 persalinan. Ibu yang mengalami kehamilan ektopik terganggu tertinggi pada kelompok umur 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Frekuensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0% sampai 14.6% (1). Kasus kehamilan ektopik terganggu di RSUP dr. M. Djamil padang selama 3 tahun (tahun 1992-1994) ditemukan 62 kasus dari 10.612 kehamilan.
B.     RUMUSAN MASALAH
a.    Apakah Pengertian dari KET ?
b.    Apakah Etiologi terjadinya KET ?
c.    Bagaimana Patofisiologi terjadinya KET ?
d.   Bagaimana Tanda dan Gejala (Manifestasi Klinik) terjadinya KET ?
e.    bagaimana Komplikasi dari KET ?
f.     Apa sajakah Pemeriksaan Penunjang dari KET ?
g.    Bagaimana Penatalaksanaan dari KET ?
h.    Bagaimana Asuhan Keperawatan dengan KET ?

C.     TUJUAN
Tujuan Umum
Agar mahasiswa mampu mengetahui Asuhan Keperawatan pada klien dengan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
Tujuan Khusus
  1. Mahasiswa mampu mengetahui tentang pengertian KET
  2. Mahasiswa mampu memahami tentang etiologi terjadinya KET
  3. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang patofisiologi terjadinya KET
  4. Mahasiswa mampu menjabarkan tentang tanda dan gejala (manifestasi klinik) terjadinya KET
  5. Mahasiswa mampu mengetahui komplikasi dari KET
  6. Mahasiswa mampu mengetahui pemeriksaan penunjang dari KET
  7. Mahasiswa mampu mengetahui penatalaksanaan KET
  8. Mahasiswa mampu menyusun asuhan keperawatan maternitas dengan KET



BAB II
PEMBAHASAN
A.    Pengertian
Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi implantasi pada ovarium,rongga perut,kanalis servikalis uteri,tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus.(Sarwono Prawiroharjho, 2005)
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Tuba fallopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik (lebih besar dari 90 %). (Sarwono. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal)
Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa. Tempat kehamilan yang normal ialah di dalam cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervix, pars interstitialis tuba atau dalam tanduk rudimenter rahim. (Obstetri Patologi. 1984. FK UNPAD)
Kehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi di luar endometrium kavum uteri. (kapita selekta kedokteran,2001)


B.     Etiologi
1.    Faktor dalam lumen tuba
a.  Endosalpingitis dapat menyebabkan perlekatan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu.
b.  Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping.
c.  Operasi plastik dan stenlilasi yang tidak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit.
2.    Faktor pada dinding tuba
a.    Endometriosis tuba (tuba tertekuk) dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba.
b.    Divertikel tuba kongenital atau ostium asesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu.
3.    Faktor diluar dinding tuba
a.    Perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur.
b.    Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba.
4.    Faktor lain
a.    Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus. Pertumbuhan yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur.
b.    Fertilisasi in vitro ( pembuahan sel telur dalam kondisi laboratorium, sel telur yang sudah di buahi itu kemudian ditempatkan di dalam rahim wanita).
5.    Bekas radang pada tuba
6.    Kelainan bawaan tuba
7.    Gangguan fisiologik tuba karena pengaruh hormonal
8.    Operasi plastik/riwayat pembedahan pada tuba
9.    Abortus buatan
10.     Riwayat kehamilan ektopik yang lalu
11.     Infeksi pasca abortus
12.     Apendisitis
13.     Infeksi pelvis
14.     Alat kontrasepsi dalam rahim (IUD)
( Winkjosastro, 2005 - Helen Varney, 2007 - Cunningham, 2006)

C.    Patofisiologi
Proses implantasi ovum di tuba pada dasarnya sama dengan yang terjadi di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumnar atau interkolumnar. Pada nidasi secara kolumnar telur bernidasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan direabsorbsi. Pada nidasi interkolumnar, telur bernidasi antara dua jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup maka ovum dipisahkan dari lumen oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba malahan kadang-kadang sulit dilihat vili khorealis menembus endosalping dan masuk kedalam otot-otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya tergantung dari beberapa faktor, yaitu; tempat implantasi, tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas.
Di bawah pengaruh hormon esterogen dan progesteron dari korpus luteum graviditi dan tropoblas, uterus menjadi besar dan lembek, endometrium dapat berubah menjadi desidua. Beberapa perubahan pada endometrium yaitu; sel epitel membesar, nucleus hipertrofi, hiperkromasi, lobuler, dan bentuknya ireguler. Polaritas menghilang dan nukleus yang abnormal mempunyai tendensi menempati sel luminal. Sitoplasma mengalami vakuolisasi seperti buih dan dapat juga terkadang ditemui mitosis. Perubahan endometrium secara keseluruhan disebut sebagai reaksi Arias-Stella.
Setelah janin mati, desidua dalam uterus mengalami degenerasi kemudian dikeluarkan secara utuh atau berkeping-keping. Perdarahan yang dijumpai pada kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus disebabkan pelepasan desidua yang degeneratif. 
Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada umur kehamilan antara 6 sampai 10 minggu. Karena tuba bukan tempat pertumbuhan hasil konsepsi, tidak mungkin janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Beberapa kemungkinan yang mungkin terjadi adalah :
1.      Hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi
Pada implantasi secara kolumna, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi yang kurang dan dengan mudah diresobsi total.
2.      Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena terbukanya dinding pembuluh darah oleh vili korialis pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Segera setelah perdarahan, hubungan antara plasenta serta membran terhadap dinding tuba terpisah bila pemisahan sempurna, seluruh hasil konsepsi dikeluarkan melalui ujung fimbrae tuba ke dalam kavum peritonium. Dalam keadaan tersebut perdarahan berhenti dan gejala-gejala menghilang. 
3.      Ruptur dinding tuba
Penyebab utama dari ruptur tuba adalah penembusan dinding vili korialis ke dalam lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur tuba sering terjadi bila ovum yang dibuahi berimplantasi pada isthmus dan biasanya terjadi pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur yang terjadi pada pars-intersisialis pada kehamilan lebih lanjut. Ruptur dapat terjadi secara spontan, atau yang disebabkan trauma ringan seperti pada koitus dan pemeriksaan vagina.














PATHWAY
                                          Pembuahan telur di ovum

                              Perjalanan ke uterus,telur mengalami hambatan
  (endosalfingitis, hipoplasia uteri, tumor, idiopatik, bekas radang pada tube, infeksi pelvis, dll)

Bernidasi di tuba
                                               
                                                            Kehamilan ektopik
Perubahan perfusi                   Rupture pada implantasi di tuba dan uterus
Jaringan
     Perdarahan abnormal
Kurangnya vol cairan                          nyeri abdomen


 
Tekanan darah                                                                         kelemahan

Kelelahan
                        Post operasi                 Resiko tinggi infeksi
           
D.    Manifestasi Klinis
Gambaran klinik kehamilan ektopik sangat bervariasi tergantung dari ada tidaknya ruptur. Triad klasik dari kehamilan ektopik adalah nyeri, amenorrhea, dan perdarahan per vaginam. Pada setiap pasien wanita dalam usia reproduktif, yang datang dengan keluhan amenorrhea dan nyeri abdomen bagian bawah, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik.
Selain gejala-gejala tersebut, pasien juga dapat mengalami gangguan vasomotor berupa vertigo atau sinkop; nausea, payudara terasa penuh, fatigue, nyeri abdomen bagian bawah,dan dispareuni. Dapat juga ditemukan tanda iritasi diafragma bila perdarahan intraperitoneal cukup banyak, berupa kram yang berat dan nyeri pada bahu atau leher, terutama saat inspirasi.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan pelvis, pembesaran uterus, atau massa pada adnexa. Namun tanda dan gejala dari kehamilan ektopik harus dibedakan dengan appendisitis, salpingitis, ruptur kista korpus luteum atau folikel ovarium. Pada pemeriksaan vaginal, timbul nyeri jika serviks digerakkan, kavum Douglas menonjol dan nyeri pada perabaan.
Pada umumnya pasien menunjukkan gejala kehamilan muda, seperti nyeri di perut bagian bawah, vagina uterus membesar dan lembek, yang mungkin tidak sesuai dengan usia kehamilan. Tuba yang mengandung hasil konsepsi menjadi sukar diraba karena lembek.
Nyeri merupakan keluhan utama. Pada ruptur, nyeri terjadi secara tiba-tiba dengan intensitas tinggi disertai perdarahan, sehingga pasien dapat jatuh dalam keadaan syok.Perdarahan per vaginam menunjukkan terjadi kematian janin. Amenorrhea juga merupakan tanda penting dari kehamilan ektopik. Namun sebagian pasien tidak mengalami amenorrhea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.
Tanda dan gejala
Tanda :
  1. Nyeri abdomen bawah atau pelvic, disertai amenorrhea atau spotting atau perdarahan vaginal.
  2. Menstruasi abnormal.
  3. Abdomen dan pelvis yang lunak.
  4. Perubahan pada uterus yang dapat terdorong ke satu sisi oleh massa kehamilan, atau tergeser akibat perdarahan. Dapat ditemukan sel desidua pada endometrium uterus.
  5. Penurunan tekanan darah dan takikardi bila terjadi hipovolemi.
  6. Kolaps dan kelelahan
  7. pucat
  8. Nyeri bahu dan leher (iritasi diafragma)
  9. Nyeri pada palpasi, perut pasien biasanya tegang dan agak gembung.
  10. Gangguan kencing
Kadang-kadang terdapat gejala besar kencing karena perangangan peritoneum oleh darah di dalam rongga perut.
Pembesaran uterus
Pada kehamilan ektopik uterus membesar juga karena pengaruh hormon-hormon kehamilan tapi pada umumnya sedikit lebih kecil dibandingkan dengan uterus pada kehamilan intrauterin yang sama umurnya.
Nyeri pada toucher
Terutama kalau cervix digerakkan atau pada perabaan cavumdouglasi (nyeri digoyang)
Tumor dalam rongga panggul
Dalam rongga panggul teraba tumor lunak kenyal yang disebabkan kumpulan darah di tuba dan sekitarnya.
Perubahan darah
Dapat diduga bahwa kadar haemoglobin turun pada kehamilan tuba yang terganggu, karena perdarahan yang banyak ke dalam rongga perut.
Gejala:
Nyeri:
Nyeri panggul atau perut hampir terjadi hampir 100% kasus kehamilan ektopik. Nyeri dapat bersifat unilateral atau bilateral , terlokalisasi atau tersebar.


Perdarahan:
Dengan matinya telur desidua mengalami degenerasi dan nekrose dan dikeluarkan dengan perdarahan. Perdarahan ini pada umumnya sedikit, perdarahan yang banyak dari vagina harus mengarahkan pikiran kita ke abortus biasa.Perdarahan abnormal uterin, biasanya membentuk bercak. Biasanya terjadi pada 75% kasus
Amenorhea:
Hampir sebagian besar wanita dengan kehamilan ektopik yang memiliki berkas perdarahan pada saat mereka mendapatkan menstruasi, dan mereka tidak menyadari bahwa mereka hamil

E.     Komplikasi
Komplikasi kehamilan ektopik dapat terjadi sekunder akibat kesalahan diagnosis, diagnosis yang terlambat, atau pendekatan tatalaksana. Kegagalan penegakan diagnosis secara cepat dan tepat dapat mengakibatkan terjadinya ruptur tuba atau uterus, tergantung lokasi kehamilan, dan hal ini dapat menyebabkan perdarahan masif, syok, DIC, dan kematian.
Komplikasi yang timbul akibat pembedahan antara lain adalah perdarahan, infeksi, kerusakan organ sekitar (usus, kandung kemih, ureter, dan pembuluh darah besar). Selain itu ada juga komplikasi terkait tindakan anestesi.
F.     Pemeriksaan Penunjang
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau rupture tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan ektopik yang belum terganggu, maka penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat bantu diagnostic yang dapat digunakan ialah ultrasonografi, laparoskopi atau kuldoskopi.
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis mendadak tidak banyak mengalami kesukaran, tetapi pada jenis menahun atau atipik bisa sulit sekali. Untuk mempertajam diagnosis,  maka pada tiap wanita dalam masa reproduksi dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah atau kelainan haid, kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan. Pada umumnya dengan anamnesis yang teliti dan pemeriksaan yang cermat diagnosis dapat ditegakkan, walaupun biasanya alat bantu diagnostic seperti kuldosentesis, ultrasonografi dan laparoskopi masih diperlukan anamnesis. Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus, dapat dinyatakan. Perdarahan per vaginam terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.
  • Pemeriksaan umun : penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit mengembung dan nyeri tekan.
  • Pemeriksaan ginekologi : tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditemukan. Kavum Douglas yang menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokel retrouterina. Suhu kadang-kadang naik, sehingga menyukarkan perbedaan denga infeksi pelvik.
  • Pemeriksaan laboratorium : pemeriksaan hemoglobim dan jumlah sel darah merah berguna dalam menegakkan diagnosis kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut. Pada kasus jenis tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam.
  • Penghitungan leukosit secara berturut menunjukkan adanya perdarahan bila leukositosis meningkat. Untuk membedakan kehamilan ektopik dari infeksi pelvik, dapat  diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang melebihi 20.000 biasanya menunjuk pada keadaan yang terakhir. Tes kehamilan berguna apabila positif. Akan tetapi tes negative tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi trofoblas menyebabkan produksi human chorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes negative.
  • Kuldosentris : adalah suatu cara  pemeriksaan untuk mengetahui apakah kavum Douglas ada darah. Cara ini amat berguna dalam membantu membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Tekniknya :
1.    Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2.    Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptic
3.    Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam servik ; dengan traksi ke depan sehingga forniks posterior tampak
4.    Jarum spinal no 18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml dilakukan penghisapan
5.    Bila pada penghisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan perhatikan apakah darah yang dikeluarkan merupakan :
6.    Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertususk
7.    Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
  • Ultrasonografi : berguna dalma diagnostic kehamilan ektopik. Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantong gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. Hal ini hanya terdapat pada ± 5 % kasus kehamilan ektopik. Walaupun demikian, hasil ini masih harus diyakini lagi bahwa ini bukan berasal dari kehamilan intrauterine pada kasus uternus bikornis.
  • Laparoskopi : hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostic terakhir untuk kehamilan ektopik, apabila hasil penilaian prosedur diagnostic yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mungkin mempersulit visualisasi alat kandungan, tetapi hal ini menjadi indikasi untuk melakukan laparotomi.


G.    Penatalaksanaan
Pada kehamilan ektopik terganggu, walaupun tidak selalu ada bahaya terhadap jiwa penderita, dapat dilakukan terapi konservatif, tetapi sebaiknya tetap dilakukan tindakan operasi. Kekurangan dari terapi konservatif (non-operatif) yaitu walaupun darah berkumpul di rongga abdomen lambat laun dapat diresorbsi atau untuk sebagian dapat dikeluarkan dengan kolpotomi (pengeluaran melalui vagina dari darah di kavum Douglas), sisa darah dapat menyebabkan perlekatan-perlekatan dengan bahaya ileus. Operasi terdiri dari salpingektomi ataupun salpingo-ooforektomi. Jika penderita sudah memiliki anak cukup dan terdapat kelainan pada tuba tersebut dapat dipertimbangkan untuk mengangkat tuba. Namun jika penderita belum mempunyai anak, maka kelainan tuba dapat dipertimbangkan untuk dikoreksi supaya tuba berfungsi.
Tindakan laparatomi dapat dilakukan pada ruptur tuba, kehamilan dalam divertikulum uterus, kehamilan abdominal dan kehamilan tanduk rudimenter. Perdarahan sedini mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksia yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dari rongga abdomen sebanyak mungkin dikeluarkan. Serta memberikan transfusi darah.
Untuk kehamilan ektopik terganggu dini yang berlokasi di ovarium bila dimungkinkan dirawat, namun apabila tidak menunjukkan perbaikan maka dapat dilakukan tindakan sistektomi ataupun oovorektomi (5). Sedangkan kehamilan ektopik terganggu berlokasi di servik uteri yang sering menngakibatkan perdarahan dapat dilakukan histerektomi, tetapi pada nulipara yang ingin sekali mempertahankan fertilitasnya diusahakan melakukan terapi konservatif






H.    Asuhan keperawatan
1.            Pengkajian
a.   Biodata
§  Nama, sebagai identitas bagi pelayanan kesehatan/Rumah Sakit/Klinik atau catat apakah klien pernah dirawat disini atau tidak.
§  Umur, Digunakan sebagai pertimbangan dalam memberikan terapi dantindakan, juga sebagai acuan pada umur berapa penyakit/kelainantersebut terjadi. Pada keterangan sering terjadi pada usia produktif 25 - 45 tahun (Prawiroharjo S, 1999 ; 251).
§  Alamat, sebagai gambaran tentang lingkungan tempat tinggal klien apakahdekat atau jauh dari pelayanan kesehatan khususnya dalam pemeriksaan kehamilan.
§  Pendidikan, Untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien sehingga akanmemudahkan dalam pemberian penjelasan dan pengetahuan tentanggejala / keluhan selama di rumah atau Rumah Sakit.

§  Status pernikahan, Dengan status perkawinan mengetahui berapa kali klien mengalamikehamilan (KET) atau hanya sakit karena penyakit lain yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan.
§  Pekerjaan, Untuk mengetahui keadaan aktivitas sehari-hari dari klien, sehingga memungkinkan menjadi faktor resiko terjadinya KET.

b.  Keluhan Utama
Nyeri hebat pada perut bagian bawah dan disertai dengan perdarahanselain itu klien ammeorrhoe.
c.       Riwayat penyakit sekarang
Awalnya wanita mengalami ammenorrhoe beberapa minggu kemudiandisusul dengan adanya nyeri hebat seperti disayat-sayat pada mulanyanyeri hanya satu sisi ke sisi berikutnya disertai adanya perdarahan pervagina :
1.      Kadang disertai muntah
2.      Keadaan umum klien lemah dan adanya syok
3.      Terkumpulnya darah di rongga perut :
a.       Menegakkan dinding perut nyeri
b.      Dapat juga menyebabkan nyeri hebat hingga klien pingsan
4.      Perdarahan terus menerus kemungkinan terjadi syok hipovolemik
d.   Riwayat penyakit masa lalu
2.    Mencari faktor pencetus misalnya adanya riwayat endomatritis, addresitis menyebabkan perlengkapan endosalping, Tuba menyempit / membantu.
3.    Endometritis endometritis tidak baik bagian nidasi
e.   Status obstetri ginekologi
1.     Usia perkawinan, sering terjadi pada usia produktif 25 – 45 tahun, berdampak bagi psikososial, terutama keluarga yang masih mengharapkan anak.
2.     Riwayat persalinan yang lalu, Apakah klien melakukan proses persalinan di petugas kesehatan atau di dukun
3.     Grade multi
4.     Riwayat penggunaan alat kontrasepsi, seperti penggunaan IUD.
5.     Adanya keluhan haid, keluarnya darah haid dan bau yangmenyengat. Kemungkinan adanya infeksi.

f.   Riwayat kesehatan keluarga
1.         Hal yang perlu dikaji kesehatan suami
2.         Suami mengalami infeksi system urogenetalia, dapat menular padaistri dan dapat mengakibatkan infeksi pada celvix.
g.  Riwayat Psikososial
Tindakan salpingektomi menyebabkan infertile. Mengalami gangguankonsep diri, selain itu menyebabkan kekhawatiran atau ketakutan
h.  Pola aktivitas sehari – hari
1.    Pola nutrisi
Pada rupture tube keluhan yang paling menonjol selain nyeri adalah Nausea dan vomiting karena banyaknya darah yang terkumpul dirongga abdomen.
2.    Eliminasi
Pada BAB klien ini dapat menimbulkan resiko terhadap konstipasiitu diakibatkan karena penurunan peristaltik usus, imobilisasi, obatnyeri, adanya intake makanan dan cairan yang kurang. Sehinggatidak ada rangsangan dalam pengeluaran faeces.Pada BAK klien mengalami output urine yang menurun < 1500ml/hr, karena intake makanan dan cairan yang kurang.
3.    Personal hygiene
Luka operasi dapat mengakibatkan pembatasan gerak, takut untuk melakukan aktivitas karena adanya kemungkinan timbul nyeri,sehingga dalam personal hygiene tergantung pada orang lain.
4.      Pola aktivitas (istirahat tidur)
Terjadi gangguan istirahat, nyeri pada saat infeksi/defekasi akibathematikei retropertonial menumpuk pada cavum Douglasi.
i.  Pemeriksaan Fisik
1.    Keadaan umum
Tergantung banyaknya darah yang keluar dan tuba, keadaan umumialah kurang lebih normal sampai gawat dengan shock berat dananemi (Prawiroharjo, 1999 ; 255)
2.    Pemeriksaan kepala dan leher
Muka dan mata pucat, conjungtiva anemis (Prawiroharjo, 1999 ;155)
3.    Pemeriksaan leher dan thorak
Tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu tidak dapatdiidentifikasikan melalui leher dan thorax, Payudara pada KET, biasanya mengalami perubahan.
4.    Pemeriksaan abdomen
Pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah disisiuterus, dan pada pemeriksaan luar atau pemeriksaan bimanualditemukan tumor yang tidak begitu padat, nyeri tekan dan dengan batas-batas yang tidak rata disamping uterus.Hematokel retrouterina dapat ditemukan. Pada repture tuba perutmenegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalamrongga peritoneum. Kavum Douglas menonjol karena darah yang berkumpul ditempat tersebut baik pada abortus tuba maupun padarupture tuba gerakan pada serviks nyeri sekali (Prawiroharjo S,1999, hal 257).


5.    Pemeriksaan genetalia
a.    Sebelum dilakukan tindakan operasi pada pemeriksaangenetalia eksterna dapat ditemukan adanya perdarahan pervagina. Perdarahan dari uterus biasanya sedikit- sedikit, berwarna merah kehitaman.
b.    Setelah dilakukan tindakan operasi pada pemeriksaan genetaliadapat ditemukan adanya darah yang keluar sedikit.
6.    Pemeriksaan ekstremitas
Pada ekstrimitas atas dan bawah biasanya ditemukan adanya akraldingin akibat syok serta tanda-tanda cyanosis perifer pada tangandan kaki.

Analisa Data
Analisa data adalah kemampuan menggabungkan data danmengkaitkan data tersebut dengan konsep yang relevan untuk membuatkesimpulan dalam menentukan masalah kesehatan dan keperawatan.
Dalam analisa data ini pengelompokan data dilakukan berdasarkanreaksi baik subyektif maupun obyektif yang digunakan untuk menentukanmasalah dan kemungkinan penyebab.

2.    Diagnose
Kemungkinan diagnosis keperawatan yang muncul adalah sebagai berikut :
                   I.     Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan yang lebih banyak pada uterus.
                II.     Defisit volume cairan yang berhubungan dengan rupture pada lokasi implantasi , perdarahan
             III.     Nyeri yang berhubungan dengan rupture tuba fallopii, perdarahan intraperitonial
             IV.     Kelemahan berhubungan dengan banyaknya darah yang keluar saat perdarahan
                V.     Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kurang pemahaman atau tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Post op
             VI.     Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitasjaringan kulit sekunder akibat laparotomi
          VII.     Risiko infeksi berhubungan dengan luka operasi dan pemasangan alat-alat perawatan

3.    Intervensi
No
Diagnosa
Tujuan dan kriteria hasil
Intervensi
Rasional
1
Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan yang lebih banyak pada uterus
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama…..x jam diharapkan pasien mampu mendemonstrasikan perfusi yang adekuat secara individual dengan KH:
-Kulit hangat dan kering
-  Ada nadi perifer kuat
-   Tanda vital dalam batas normal
-   Pasien sadar/berorientasi
-   Keseimbangan pemasukan/pengeluaran
-  Tak ada edema
1.    Awasi tanda vital, kaji pengisisn kapiler, warna kulit atau membran mukosa dan dasar kuku.
2.    Kaji respon verbal melambat, mudah terangsang, agitasi, gangguan memori, bingung.
3.    Catan keluhan rasa dingin. Pertahankan suhu lingkungan dan tubuh hangat sesuai indikasi
Kolaborasi :
4.    Berikan SDM yang lengkap/packed, produk darah sesuai indikasi. Awasi ketat untuk komplikasi tranfusi.
5.    Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
1.  Memberikan informasi tentang derajat/keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan kebutuhan intervensi.
2.  Dapat mengindikasikan gangguan funsi serebral karena hipoksia atau defisiensi vitamin B12
3.  Fase konstriksi (organ vital) menurunkan sirkulasi perifer. Kenyamanan pasien atau kebutuhan rasa hangat harus seimbang dengan kebutuhan untuk menghindari panas berlebihan pencetus fasodilatasi (penurunan perfusi organ).
4.  Meningkatkan jumlah sel pembawa oksigen ; memperbaiki defisiensi untuk menurunkan risiko perdarahan.
5.  Memaksimalkan transfer oksigen ke jaringan.
2
Defisit volume cairan yang berhubungan dengan rupture pada lokasi implantasi sebagai efek dari tindakan pembedahan
Setelah diberikan askep selama …x jam diharapkan pasien menunjukkan volume cairan yang adekuat dengan criteria hasil :
1.    Tanda vital stabil
2.    Nadi teraba
3.    Haluaran urine, berat jenis dan pH dalam batas normal

1.    Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
2.    Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa
3.    Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan misalnya : perubahan mental, kelemahan, gelisa, ansietas, pucat, berkeringat, tacipnea, peningkatan suhu.
4.    Pertahankan pencatatan akurat sub total cairan / darah selama terapi penggantian
Kolaborasi :
5.    Berikan cairan Iv sesuai indikasi
6.    Memberikan SDM, trombosit, dan factor pembekuan

1.    Perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi
2.    Indicator langsung status cairan/hidrasi
3.    Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur berat/ lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala dapat menujukkan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya penggantian cairan.
4.    Potensial kelebihan tranfusi cairan khususnya bila volume tambahan diberikan sebelum tranfusi darah.
5.    Mempertahankan keseimbangan cairan/elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal.
6.    Memperbaiki/ menormalkan jumlah SDM dan kapasitas pembawa oksigen untuk memperbaiki anemi, berguna untuk mencegah/ mengobati perdarahan
3
Nyeri yang berhubungan dengan rupture tuba fallopii, perdarahan intraperitonial
Setelah dibserika askep selama….x jam pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak meringis
1.    Tentukan sifat, lokasi, dan dirasi nyeri. Kaji kontraksi uterus, perdarahan, atau nyeri tekan abdomen
2.    Kaji stress psikologi ibu atau pasangan dan respon emosional terhadap kejadian.
3.    Berikan lingkungan yang tenang dan aktifitas untuk menurunkan rasa nyeri. Instruksikan klien untuk menggunakan metode relaksasi misalnya nafas dalam, visualisasi distraksi dan jelaskan prosedur.
Kolaborasi :
4.    Berikan narkotik atau sedative berikut obat-obat praoperatif bila prosedur pembedahan diindikasikan
5.    Siapkan untuk prosedur bedah bila terdapat indikasi
1.Membantu dalam mendiagnosis dan menentukan tindakan yang akan dilakukan. Ketidaknyamanan dihubungkan dengan aborsi spontan dan molahidatidosa karena kontraksi uterus yang mungkin diperberat oleh infuse oksitosin. Ruptur kehamilan ektopik mengakibatkan nyeri hebat karena hemoragi yang tersembunyi saat tuba fallopii rupture ke dalam abdomen.
2. Ansietas sebagai respon terhadap situasi darurat dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan, ketakutan dan nyeri.
3. Dapat membantu dalam menurunkan tigkat nyeri dan karenanya mereduksi ketidaknyamanan
4. Meningkatkan kenyamanan, menurunkan risiko komplikasi pembedahan.
5. Tindakan terhadap penyimpangan dasar akan menghilangkan nyeri
4
Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan dan banyaknya darah yang keluar saat perdarahan
Setelah diberikan askep selama ….x jam diharapkan pasien mampu melaporkan peningkatan toleransi aktivitas dan menunjukkan penurunan tanda fisisologis intoleransi dengan KH:
-  Tanda vital masih dalam rentang normal
1.    Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas, catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan dalam menyelesaikan tugas
2.    Awasi tekanan darah, pernapasan dan nadi selama dan sesudah aktivitas. Catat respon terhadap aktivitas (misal peningkatan denyut jantung atau tekanan darah, disritmia, pusing, dipsnea, takipnea, dan sebagainya)
3.    Berikan lingkungan tenang, pertahankan tirah baring bila diindikasikan. Pantau dan batasi pengunjung, telepon, dan gangguan berulang tindakan yang tak direncanankan.
4.    Ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau terhadap pusing
5.    Rencanakan kemajuan aktivitas dengan pasien termasuk aktivitas yang pasien pandang perlu. Tingkatkan tingkat aktivitas sesuai toleransi
6.    Gunakan teknik penghematan energy misal mandi dengan duduk, duduk untuk melakukan tugas-tugas.
1.Mempengaruhi pemilihan intervensi/ bantuan
2.Manifestasi kardio pulmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa jumlah oksigen adekuat ke jaringan.
3.Meningkatkan istirahat untuk menurunkan kebutuhan oksigen tubuh dan menurunkan regangan jantunga dan paru.
4.Hipotensi postural atau hipoksia serebral dapat menyebabkan pusing, berdenyut, dan peningkatan risiko cedera
5. Meningkatkan secara bertahap tingkat aktivitas sampai normal dan memperbaiki tonus otot / stamina tanpa kelemahanMendorong pasien untuk melakukan banyak dengan membatasi penyimpangan energy dan mencegah kelemahan
5
Berduka berhubungan dengan kematian janin
Seteleh diberikan askep selama …x jam diharapkan pasien menunjukkan rasa pergerakan kea rah resolusi dari rasa duka dan harapan untuk masa depan
1.    Berikan lingkungan yang terbuka dimana pasien merasa bebas untuk dapat mendiskusikan perasaan dan masalah secara realistis
2.    Identifikasi rasa duka (seperti penyangkalan, marah, tawar menawar, depresi, dan penerimaan)
3.    Identifikasi dan solusi pemecahan masalah untuk keberadaan respon-respon fisik misalnya : makan, tidur, tingkat aktifitas, dan hasrat seksual
4.    Dengarkan dengan aktif pandangan pasien dan selalu sedia untuk membantu jika diperlukan
Kolaborasi :
5.    Rujuk pada sumber-sember lainnya misalnya konseling psikoterapi sesuai petunjuk.
1.Kemampuan komunikasi terapiutik seperti aktif mendengarkan, diam, selalu bersedia, dan pemahaman dapat memberikan pasien kesempatan untuk berbicara secara bebas dan berhadapan dengan perasaan/ kerugian actual
2.Kecermatan akan memberikan pilihan intervensi yang sesuai pada waktu individu menghadapi rasa duka dslam berbagai cara yang berbeda
3. Mungkin dibutuhkan tambahan bantuan untuk berhadapan dengan aspek-aspek fisik dari rasa berduka
4. Proses berduka tidak berjalan dalam cara yang teratur, tetapi fluktuasinya dengan berbagai aspek dari berbagai tingkat yang muncul pada suatu kesempatan atau pada kesempatan yang lain. Jika prosesnya bersifat disfungsional atau perpanjangan intervensi yang lebih agresif mungkin dibutuhkan untuk mepermudah proses
5. Mungkin dibutuhkan bantuan tambahan untuk mengatasi rasa duka membuat rencana dan menghadapi masa depan.
6
Ansietas berhubungan dengan proses akan dilakukannya pembedahan
Seteleh diberikan askep selama …..x jam diharapkan cemas pasien berkurang dengan KH:
Pasien tampak tenang
Pasien tidak gelisah
Menunjukkan kemampuan untuk menghadapi masalah
1.    Pertahankan hubungan yang sering denngan pasien. Berbicara dan berhubungan dengan pasien
2.    Berikan informasi akurat dan konsisten mengenai prognosis.hindari argumentasi mengenai persepsi pasien terhadap situasi tersebut
3.    Waspada terhadap tanda-tanda penolakan/depresi,mis:menarik diri, marah, ucap-ucapan yang tidak tepat. Tentukan timbulnya ide bunuh diri dan kaji potensialnya pada skala 1-10
4.    Berikan lingkungan terbuka dimana pasien akan merasa aman untuk mendiskusikan perasaan atau menahan diri untuk berbicara
5.    Izinkan pasien untuk merefleksikan rasa marah,takut, putus asa tanpa konfrontasi. Berikan informasi bahwa perasaannya adalah normal dan perlu diekspresikan.
1.Menjamin bahwa pasien tidak akan sendiri atau ditelantarkan: menunjukkan rasa menghargai, dan menerima orang tersebut, membantu meningkatkan rasa percaya.
2.Dapat mengurangi ansietas dan ketidakmampuan pasien untuk membuat keputusan/pilhan berdasarkan realita
3. Pasien mungkin akan menggunakan mekanisme bertahan dengan penolakan dan terus berharap bahwa diagnosanya tidak akurat.rasa bersalah dan tekanan spiritual mungkin akan menyebabkanpasien menarik diri dan percaya bahwa bunuh diri adalah suatu alternatif
4. Membantu pasien untuk merasa diterima pada kondisi sekarang tanpa persaan dihakimi dan meningkatkan persaan harg diri dan kontrol.
5. Penerimaan perasaan akan membuat pasien dapat menerima situasi
7
Kurangnya pengetahuan yang berhubungan dengan kurang pemahaman atau tidak mengenal sumber-sumber informasi.
Seteleh diberikan askep selama …..x jam pasien berpartisipasi dalam proses belajar, mengungkapkan dalam istilah sederhana mengenai patofisiologi dan implikasi klinis.
1.    Menjelaskan tindakan dan rasional yang ditentukan untuk kondisi hemoragi
2.    Berikan kesempatan bagi ibu untuk mengajukan pertanyaan dan mengungkapkan kesalahan konsep.
3.    Diskusikan kemungkinan komplikasi jangka pendek pada ibu/janin dari keadaan perdarahan
4.    Tinjau ulang komplikasi jangka panjang terhadap situasi yang memerlukan evaluasi dan tindakan tambahan
1.Memberikan informasi, menjelaskan kejelasan konsep pemikiran ibu mengenai prosedur yang akan dilakukan dan menurunkan stress yang berhubungan dengan prosedur yang diberikan
2.Memberikan klarifikasi dari konsep yang salah, identifikasi masalah-masalah dan kesempatan untuk memulai mengembangkan ketrampilan penyesuaian atau koping.
3.Memberikan informasi tentang kemungkinan komplikasi dan meningkatkan harapan realitas dan kerjasama dengan aturan tindakan.
4. Ibu dengan kehamilan ektopik dapat memahami kesulitan mempertahankan setelah pengankatan tuba atau ovarium yang sakit.

8
Nyeri akut berhubungan dengan diskontinuitasjaringan kulit sekunder akibat laparotomi
Setelah dibserika askep selama….x jam pasien dapat mendemonstrasikan teknik relaksasi, tanda-tanda vital dalam batas normal, tidak meringis
1.      Tentukan karakteristik dan lokasi nyeri, perhatikan isyarat verbal dan nonverba.
2.      Panatu tekanan darah, nadi dan pernafasan
3.      Kaji stres psikologis ibu dan respon emosional terhadap kejadian
4.      Terapkan teknik distraksi
5.      Ajarkan teknik relaksasi(napas dalam) dan sarankan ntuk mengulangi bila merasa nyeri
6.      Beri dan biarkan pasien posisi yang paling nyaman
Kolaborasi:
7.      pemberian analgetik.
1. Menentukan tindak lanjut intervensi
2.Nyeri dapat menyebabkan gelisah serta tekanan darah meningkat, nadi, pernafasan meningkat
3. Ansietas sebagai respon terhadap situasi dapat memperberat ketidaknyamanan karena sindrom ketegangan dan nyeri
4.Mengalihkan perhatian dari rasa nyeri
5. Relaksasi mengurangi ketegangan otot-otot sehingga mengurangi penekanan dan nyeri
6.Mengurangi ketegangan area nyeri
7.Analgetik akan mencapai pusat rasa nyeri dan menimbulkan penghilangan nyeri
9
Risiko infeksi berhubungan dengan luka operasi dan pemasangan alat-alat perawatan
Setelah dibserikan askep selama….x jam, diharapkan infeksi tidak terjai dengan KH:
-          Dolor (-)
-          Rubor (-)
-          Tumor (-)
-          Kalor (-)
-          Fungsiolaesa (-)
1.      Kaji adanya tanda-tanda infeksi
2.      Ukur tanda-tanda vital
3.      Observasi tanda-tanda infeksi
4.      Lakukan perawatan luka dengan menggunakan teknik septik dan aseptik
5.      Observasi luka insisi
Kolaborasi:
6.      Berikan antibiotik sesuai indikasi
1. Menentukan tindak lanjut intervensi
2. Untuk mendeteksi secara dini gejala awal terjadinya infeksi
3. Deteksi dini terhadap infeksi akan mempermudah dalam penanganan
4.Menurunkan terjadinya resiko infeksi dan penyebaran bakteri.
5. Memberikan deteksi dini terhadap infeksi dan perkembangan luka
6. Mencegah terjadinya infeksi


BAB III
PENUTUP
  1. KESIMPULAN
Kehamilan ektopik adalah suatu kehamilan dimana sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik dapat mengalami abortus atau ruptur pada dinding tuba dan peristiwa ini disebut sebagai Kehamilan Ektopik Terganggu.
Sebagian besar kehamilan ektopik terganggu berlokasi di tuba (90%) terutama di ampula dan isthmus. Sangat jarang terjadi di ovarium, rongga abdomen, maupun uterus. Keadaan-keadaan yang memungkinkan terjadinya kehamilan ektopik adalah penyakit radang panggul, pemakaian antibiotika pada penyakit radang panggul, pemakaian alat kontrasepsi dalam rahim IUD (Intra Uterine Device), riwayat kehamilan ektopik sebelumnya, infertilitas, kontrasepsi yang memakai progestin dan tindakan aborsi.
Gejala yang muncul pada kehamilan ektopik terganggu tergantung lokasi dari implantasi. Dengan adanya implantasi dapat meningkatkan vaskularisasi di tempat tersebut dan berpotensial menimbulkan ruptur organ, terjadi perdarahan masif, infertilitas, dan kematian. Hal ini dapat mengakibatkan meningkatnya angka mortalitas dan morbiditas Ibu jika tidak mendapatkan penanganan secara tepat dan cepat.
Insiden kehamilan ektopik terganggu semakin meningkat pada semua wanita terutama pada mereka yang berumur lebih dari 30 tahun. Selain itu, adanya kecenderungan pada kalangan wanita untuk menunda kehamilan sampai usia yang cukup lanjut menyebabkan angka kejadiannya semakin berlipat ganda.

  1. SARAN
Guna penyempurnaan Makalah ini,kelompok kami sangat mengharapkan kritik,saran serta masukan dari Rekan-rekan pembaca khususnya Dosen Pembimbing. Semoga Makalah ini bermanfaat bagi Rekan-rekan dalam membantu kegiatan belajar kita.Sekian & Terima Kasih.















DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, Sarwono. 2006. Ilmu Kebidanan.Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Mansjoer Arif, dkk. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III, Jilid I. Media Aesculapius FKUI
http://www.medica store.com/kehamilan ektopik,kehamilan luar kandungan/page:1-4
v  Bagian obstetri dan Ginekologi FK UNPAD. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : FK UNPAD
v  Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP-SP